Centrum rehabilitacji. Twoja droga do sprawności

Czynne: Od poniedziałku do piątku 8.00 – 18.30, soboty 8.00 – 13.00 
Nr telefonu: 16 736 82 38

Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej do pobrania

Dla osób korzystających z naszych usług refundowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia przygotowaliśmy dwa istotne dokumenty. W tym miejscu możecie pobrać wzory oświadczeń do wypełnienia.

Zgodnie z przepisami prosimy naszych nowych i przyszłych pacjentów o wypełnienie oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Wystarczy podać swoje dane osobowe oraz PESEL i potwierdzić je wybranym dokumentem (dowód osobisty, paszport, prawo jazdy, karta pobytu, dokument podróży).

 

Pobierz:

 Oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej

 

Drugi dokument to oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego. Ten dokument powinni wypełnić rodzice, inni niż rodzice przedstawiciele ustawowi pacjenta, może to być opiekun prawny bądź faktyczny. Do jego uzupełnienia będą także potrzebne dane personalne nie tylko opiekuna, ale także osoby, której dotyczy składane oświadczenie – dziecko czy inna osoba, nad którą sprawowana jest opieka.

 

Pobierz: 

Oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej składane przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego

 

 

Oba te dokumenty znajdziecie na naszej stronie także  w zakładce "Dla pacjenta".